среда, 8 января 2020 г.

Ревматизм у детей - течение болезни и её лечение

Ревматическая инфекция у детей до 1 года встречается исключительно редко. С 1 до 5 лет она уже поражает детей довольно часто (составляя до 15-20% всех случаев ревматизма у детей); особенное же учащение наблюдается в возрасте 10-15 лет (почти 80% всех случаев).

Этиология и патогенез ревматизма

Ревматические заболевания несомненно имеют инфекционную природу, хотя возбудитель их пока неизвестен. Входными воротами чаще всего являются миндалины, или, вернее говоря, лимфатические органы носоглотки; нередко развитие ревматизма находится в связи с ангинами. Реже имеет значение наличие очаговой инфекции (гранулемы корней зубов, кариес зубов, воспаление пазух и прочие воспалительные очаги).
Ревматизм у детей, симптомы и лечение ревматизма
До года анализ крови из вены КФК покажет проблемы есть или нет. УЗИ И ЭКГ не всегда это показывают.Согласно наиболее общепринятой теории происхождения ревматизма - инфекционно-аллергической теории - причина болезни заключается не столько в возбудителе, сколько в состоянии гиперергии, в наличии аллергической перестройки организма. Невидимому, во время так называемого инкубационного периода происходит сенсибилизация организма вследствие проникновения в организм бактериальных протеинов или продуктов распада белков. На фоне этой сенсибилизации стрептококки могут вызывать картину ревматического заболевания.
Предрасполагающими к ревматизму моментами служат резкое охлаждение, холод при наличии сырости, перенапряжения организма, различные производственные вредности, перенесенные инфекции (особенно скарлатина).
С другой стороны, симметричность поражений суставов, развивающаяся хорея и некоторые другие двигательные расстройства, иногда наблюдающиеся нервные и психические расстройства говорят и об участии в процессе центральной нервной системы. Известно, что при остром ревматизме возбудимость мозговой коры понижается в 2-3 раза. Исследования реактивности организма, по данным мезенхимальных проб и функционального состояния вегетативного отдела нервной системы при острой атаке ревматизма, обнаруживают закономерные изменения. Можно предполагать, что первичное понижение возбудимости коры сопровождается повышением возбудимости подкорковых центров, а в связи с этим повышением возбудимости вегетативного отдела нервной системы и развитием адекватных вегетативных реакций в тканях, органах и системах органов.
В острой фазе ревматизма у детей наблюдается ослабление замыкательной функции коры, снижение подвижности нервных процессов, быстрая истощаемость корковых клеток как проявление охранительных тенденций со стороны нервной системы.
При развитии процесса симпатическая реактивность снижается, наступает парасимпатическая настроенность, которая постепенно переходит в нормальную.
Анатомическим субстратом ревматизма является гранулема, располагающаяся чаще всего в миокарде периваскулярно, субэндокардиально, а также вблизи суставов и на перикарде. В патоморфологической картине ревматизма надо различать процессы специфические гранулематозные и неспецифические гиперергические с экссудативно-инфильтративным воспалением, вообще.
В настоящее время признается, что ревматическая инфекция поражает весь организм, а гранулемы в миокарде, на суставах и вообще в рыхлой соединительной ткани являются просто тканевой реакцией. Возможно также, что преимущественным очагом ревматического поражения является внутренняя оболочка сердца, а поражение суставов суть только гематогенные метастазы или проявления аллергии.
Ревматическая гранулема имеет свою определенную эволюцию. В первом периоде, длящемся около месяца, изменения носят характер экссудативно-альтернативный, с явлениями отека, некробиоза и лимфоидного инфильтрата. В этом периоде возникают очаги пролиферации. Затем наступает переход во вторую - гранулематозную - стадию. В дальнейшем клетки делаются веретенообразными, появляется коллагеновая волокнистая строма, и возникает третья стадия склероза, заканчивающаяся только на 4-5-м месяце.
Можно различать несколько фаз в развитии ревматизма: острую, длительностью в 1-2 месяца, фазу затихания, тоже длительностью около 1-2 месяцев, и межприступный период самой разнообразной длительности. В последней фазе может иметь место дальнейшая сенсибилизация организма и создание благоприятных условий для возникновения новых приступов. У детей ревматизм почти всегда протекает хронически, с системными воспалительными поражениями сердечно-сосудистой системы и мезенхимы, с частым вовлечением в процесс синовиальных и серозных оболочек.

Симптомы ревматизма у детей

Изначально была принята следующая классификация ревматизма:
I. Кардиальная форма ревматизма с полисерозитами или без них и другими висцеральными поражениями.
1. Ревматический кардит - амбулаторная форма.
2. Ревматический панкардит.
3. Ревматический острый полиартрит с неясно выраженным (немым) миокардитом или эндомиокардитом.
4. Ревматический острый полиартрит с ясно выраженным кардитом и перикардитом.
5. Хорея с неясно или ясно выраженным кардитом и другими ревматическими поражениями.
II. Рецидивирующая кардиальная форма ревматизма. Рецидивирующий ревматический полиартрит.
III. Хронические резидуальные явления после острого приступа.
1. Порок сердца.
2. Остаточные явления в суставах и других системах.
Кроме типичного ревматического полиартрита, существует ревматизм без поражения суставов. Ревматический кардит может быть единственным явлением на всем протяжении болезни. Иногда его переносят на ногах (амбулаторный тип), иногда он сочетается с полисерозитом, но без поражения суставов. В других случаях отмечается поражение кожи, апоневрозов, суставных сумок с образованием типичных узелков.
Острая суставная форма начинается общим недомоганием, повышением температуры, болями в суставах. Суставы вовлекаются в процесс постепенно. Появляется краснота, припухлость, околосуставной отек, иногда же дело ограничивается только болями. Воспаление переходит с одного крупного сустава на другой, на мелкие суставы, на шейные позвонки. Чаще всего поражаются коленные, затем голеностопные, локтевые суставы, реже тазобедренные, пальцевые. Температура поднимается до 38,5°, имеет неправильный тип. Со стороны крови отмечается значительное ускорение оседания эритроцитов. Реакция Бухштаба-Ясиновского у детей мало надежна.
Наряду с типичной формой полиартрита, у детей довольно часто наблюдаются своеобразные формы. Так называемая латентная форма проявляется только преходящими болями в коленных суставах, бледностью, вялостью, тахикардией, аритмией, повышенной нервной возбудимостью.
Характерными для детей являются подкожные узелки величиной с горошину, безболезненные, расположенные вокруг суставов и там, где кость подходит близко к поверхности кожи, а также на коже головы и сухожилиях. Их можно находить почти в 10-15% всех случаев. Они держатся дней 15-30 и бесследно исчезают.
Примерно в 10-15% случаев наблюдаются различного рода сыпи. Наиболее типичной является аннулярная эритема на груди, животе, спине в виде бледно розовых колечек, быстро исчезающих без шелушения и пигментации.
Наиболее важным и частым проявлением ревматической инфекции являются поражения сердца в виде миокардита, эндокардита, перикардита, панкардита. Менее часто встречается серозный плеврит. Возможны ревматический аортит и пульмонит, а также коронарит.
При всех формах ревматизма у детей наблюдается развитие анемии. Часто отмечается умеренный лейкоцитоз, моноцитоз, эозинофилия. Довольно закономерно повышенное содержание фибриногена, глобулина, тромбоцитов, остаточного азота. Основной обмен часто понижен, имеется небольшой сдвиг в сторону ацидоза.
У большинства детей выявляется ваготоническая настроенность, сменяющаяся нормотропной при выздоровлении и симпатикотропной при поражении сердца.
Расстройства со стороны центральной нервной системы у детей выражаются в виде некоторой разбросанности движений, подергиваний мимической мускулатуры, языка и отдельных мышц, вялости брюшных рефлексов, изменения коленного рефлекса, исчезания корнеального рефлекса, преходящих паретических состояний со стороны нижней ветви лицевого и подъязычного нерва, гиперестезии кожи и пр. Все это свидетельствует о наличии рассеянного поражения как в области коры, так и подкорковой области и стоит, вероятно, в связи с наличием в них васкулитов и узелков. Но наиболее характерной формой поражения нервной системы является малая хорея. Возможны ревматические полиневриты и энцефалиты.

Малая хорея у детей

Хорея - это своеобразное детское заболевание, свойственное детям старше 6 лет, особенно частое в период 10-12 лет, у девочек чаще, чем у мальчиков. На хорею в настоящее время смотрят, как на заболевание, стоящее в связи с ревматизмом, как на эквивалент ревматизма (ревматизм мозга). Только в редких случаях хорея развивается после других инфекций (скарлатины, рожи, дифтерии, малярии). Раз перенесенная хорея не создает иммунитета, наоборот, обусловливает предрасположение и склонность к рецидивам.
Общий характер расстройств при хорее говорит за нарушение функций, главным образом, экстрапирамидной системы (больших узлов, основания, мозжечка и стриарного тела). По-видимому, речь идет не столько об очаговых изменениях, сколько о нарушениях в области целой иннервационной системы, ведающей координацией движений.
Клиническая картина хореи выявляется исподволь, сперва в виде усиливающейся нервности, двигательного беспокойства. Затем развиваются характерные непроизвольные движения отдельных мышечных групп и целых частей тела, расстройства координации с характером излишества в целевых движениях и потери статики. У ребенка появляются гримасы на лице, излишние движения языком, подергивания плечом, надплечьем, перебирания пальцами, постоянные сгибания и разгибания в суставах. Постепенно все движения усиливаются, распространяются на большое протяжение и достигают резкой степени. Ребенок беспрерывно делает беспорядочные раскидистые движения, теряет способность ходить, сидеть, есть. На лице беспрерывные гримасы, язык то высовывается, то прячется, глаза то закрываются, то открываются, речь нарушается, дети с трудом произносят отдельные слова. Все движения при напряжении внимания резко усиливаются и лишь во сне значительно ослабевают. Сон бывает неспокойный. Характерной для хореи является гипотония мышц. Если пытаться поднять ребенка за подмышки, то голова как бы проваливается между плеч (симптом дряблых плеч). При вызывании рефлекса получается удлиненное тоническое сокращение четырехглавой мышцы, и. голень в течение некоторого времени задерживается в положении, вызванном сокращением мышц. Другие сухожильные рефлексы нормальны, иногда повышены, иногда понижены. Нарушение равномерности движений легко выявляется, если руки ребенка и врача протянуты друг к другу по прямой и врач медленно водит свои руки вверх, вниз, в стороны, руки же ребенка, которые должны следовать за ним, производят излишние движения и двигаются неравномерно. Удобными для наблюдения симптомами являются аномалии движения век и языка, невозможность произвольно удерживать глаза закрытыми и язык высунутым, невозможность коснуться пальцем кончика носа.
Психических расстройств вообще не наблюдается, отмечаются только общая возбужденность, раздражительность и ненормальные аффекты, но после нескольких рецидивов нарушения психики возможны.
Температура при хорее дает незначительные повышения, но может быть и нормальной. Со стороны сердца почти всегда отмечается наличие эндокардита или сформировавшейся недостаточности митрального клапана. Со стороны крови имеет место анемия, легкий лейкоцитоз с нейтрофилезом вначале и с лимфоцитозом и моноцитозом в дальнейшем. Реакция оседания эритроцитов нормальна или понижена.
В отдельных случаях хорея протекает несколько своеобразно. Двигательное возбуждение может ограничиваться одной половиной тела при еле заметном беспокойстве на другой. Иногда встречается паралитическая форма хореи, когда наблюдается состояние слабости и недостаточности движений, задержка и запаздывание их. В дальнейшем течении выявляются и типичные хореические движения.
Средняя продолжительность хореи около 1-2 месяцев, но иногда она затягивается и на несколько месяцев. Непосредственно угрозы для жизни хореи по представляет, по она Может сменяться приступами ухудшении со стороны сердца или рецидивировать.

Профилактика

Профилактика ревматизма имеет большое значение, ибо это есть и профилактика заболеваний сердца. В первую очередь надо добиваться коренного улучшения жилищных условий, оздоровления местности, улучшения условий труда, рационального питания, достаточного введения витаминов. Необходим правильный уход за кожей, оберегание от резких охлаждений, гигиена полости рта, зубов, миндалин. Профилактическое удаление миндалин себя не оправдывает, но лечение хронических тонзиллитов необходимо. Большую роль в профилактике ревматизма должны играть противоревматические диспансеры.
Лечение ревматизма
Даже при доброкачественных формах ревматизма необходимо длительное содержание в постели больного ребенка при легкой молочно-растительной пище. Рекомендуемая некоторыми авторами так называемая десенсибилизирующая диета с ограничением углеводов и соли редко себя оправдывает.
Наиболее общепринятым способом лечения ревматизма является назначение салицилового натрия. Его дают детям из расчета 0,5 на каждый год жизни в день, разбивая эту дозу на 4-5 приемов. Можно давать или в виде порошка или в виде раствора (5% с содой). Лечение салицилатами должно быть длительным (несколько недель), до наступления явного улучшения. Там, где салицилаты не помогают или плохо переносятся, можно назначать пирамидон из расчета 0,1-0,15 - 0,2-0,3. Пирамидон можно чередовать с аспирином, ацезалом. В упорных случаях можно прибегнуть к колларголовым клизмам (1% раствор по 20-30 мл на клизму в течение 5-6 дней). От развития порока сердца ни салицилаты, ни пирамидон не предохраняют. На больные суставы применяют тепло во всех видах, салициловую мазь, хлороформ с беленным маслом. За последнее время предложено лечение гормоном передней доли гипофиза и кортизоном, выделенным из коры надпочечников, которые, по-видимому, влияют антиаллергически и противовоспалительно.
Для предупреждения инвалидности сердца больных детей надо долго выдерживать на строгом постельном режиме и лишь постепенно втягивать в условия нормальной жизни. Все дети, перенесшие ревматизм, должны находиться на особом диспансерном учете.
При затяжных формах полиартритов необходимо использование бальнеологических курортов, грязелечения, физиотерапии.
Для лечения хореи очень большое значение имеет покой, физический и душевный. Больного нужно госпитализировать, лучше всего в отдельной палате. Необходим строгий постельный режим. Из диеты исключают все раздражающие нервную систему вещества (кофе, какао, пряности, избыток мяса). Полезны теплые ванны, назначение успокаивающих и наркотических средств (брома, бромурала, валерианы, хлоралгидрата, уретана). Учитывая то обстоятельство, что во сне хореотическое возбуждение обычно успокаивается, является рациональным предложение лечить хорею искусственно вызванным длительным сном (при помощи люминала по 0,1 3-4 раза в день, барбамила по 0,15-0,3 или барбитуратов) в соответствующей спокойной обстановке и затемненной палате. Учитывая ревматическую этиологию, назначают пирамидон (по 0,25-0,3 несколько раз в день), салициловый натрий. Пользуются также назначением люминала, нирванола (по 0,025-0,05 на прием); при этом появляются иногда экзантемы.
Раньше широко пользовались мышьяком в сравнительно больших дозах. Филатов рекомендовал давать мышьяк так: выписывается основной раствор ас. arsenicosi
0,06 на 100 мл воды, 1 чайную ложку этого раствора, разбавленную 6 столовыми ложками воды, дают за 6 приемов в течение дин. Постепенно повышают дозу до 4-7 чайных ложек, разбавленных теми же 6 столовыми ложками воды, а затем постепенно сбавляют разведение. Весь курс лечения длится 2-3 недели. Во время лечения необходимо следить за мочой.

Комментариев нет:

Отправка комментария