четверг, 9 января 2020 г.

Диагностика ревматизма на всех стадиях

Диагностические критерии ревматизма по данным ВОЗ

Большие критерии:

  • Кардит
  •  
  • Полиартрит
  •  
  • Малая хорея
  •  
  • Кольцевидные эритема
  •  
  • Подкожные узелки

Малые критерии:

1. клинические (предшествующие ревматическая ли-хорадка или ревматический порок сердца; аортрал-гии; лихорадка)

2. лабораторные (острофазовые реакции - повыше-ние СОЭ, лейкоцитоз, ЦРБ; удлинение интервала Р-Q на ЭКГ

Наличие двух больших или одного большого и двух малых критериев и до-казательство предшествующей стрептокковой инфекции подтверждают диагноз ревматизма.

Классификации

Критерии ревмокардита с различными степенями

активности процесса

I ревмокардит с максимальной активностью процесса (активность III ст)

1. Клиничекая симптоматология (синдром):

- Панкардит;

- Острый или подострый диффузный миокардит;

- Подострый ревмокардит с выраженной недостаточностью кровообращения, упорно неподдающийся лечению;

- Подострый или непрерывно рецидивирующий ревмокардит в сочетании с симптомами острого или подострого полиартрита, плеврита, перитонита, ревматической пневмонии, нефрита, гепатита, под кожными ревматическими узелками, кольцевидной эритемой, хорея с выраженными проявлениями ак-тивности.

2. Нарастающее увеличение размеров сердца, снижение функции сократимости миокарда, плевро- перикардиальные спайки (по данным рентгенологического исследования), подвергающиеся обратному развитию под влиянием активной антиревматической терапии.

3. Четкая электрокардиографичекая симптоматика (динамические нарушения ритма и проводимости), характеризующаяся явной динамикой и обратным раз-витием под влиянием лечения.

4. Изменения системы крови: нейтрофильный лейкоцитоз - выше 10 000, СОЭ - выше 30мм/ч, СР-Б - 3-4 плюса и выше, фибриногенемия - выше 0,9 - 1г%, 2- глобулин - выше 17%, - глобулин - 23-25%, серомукоид - выше 0,60 ед, ДФА - выше - 0, 350 - 0,500 ед.

5. Серологические показатели: титры антистретолизина - 0, антистрептогиалуро-нидазы, антистрептокиназы выше нормы в 3 - 5 раз.

6. Повышение проницаемости капилляров II - III степени.

II Ревмокардит с умеренной активностью (активность II степени)

1. Клиническая симптоматология (синдорм):

- Подострый ревмокардит в сочетании с недостаточностью кровообраще-ния I,

I- IIст., медленно поддающийся лечению;

- Подострый или непрерывно рецидивирующий ревмокардит в сочетании с подострым полиартритом, ревматической хореей.

2. Рентгенологически установлено увеличение размеров сердца, плевро - пери-кардиальные спайки, подвергающиеся обратному развитию под влиянием ак-тивной антиревматической терапии.

3. Электрокардиографическая симптоматика (удлинение P - Q, другие наруше-ния ритма), признаки нарушения коронарного кровообращения, характеризую-щиеся динамичностью и изчезновением под влиянием антиревматической тера-пии.

4. Изменения системы крови: нейтрофильный лейкоцитоз - 8 000 - 10 000, СОЭ - 20 - 30мм/ч, СР-Б - 1-3 плюса, 2- глобулины - 11,5-16%, -глобулины - 21-23%, ДФА - 0,250-0,300ед серомукоид - 0,30-0,60ед.

5. Серологические показатели: титры стрептококковых антител, главным образом антистрептолизина-О и антистрептогиалуронидазы, выше нормы 1-1,5 раза.

6. Повышение проницаемости капилляров II степени.

Ревмокардит с минимальной активностью (активность I степени)

1. Клиническая симптоматология (синдром):

- Затяжной или латентный ревмокардит при сохраненной или сниженной трудоспособности. При рецидивирующем ревмокардите на фоне ранее развившегося порока сердца может быть недостаточность кровообраще-ния различной степени, как правило, плохо поддающийся активной кар-динальной терапии;

- Затяжной или латентный ревмокардит в сочетании с ревматическиой хо-реей, энцефалитом, васкулитом, ириитом, подкожными ревматическими узелками, кольцевидной эритемой, стойкими артральгиями,

2. Рентгенологически установленные при первичном амбулаторном ревмокардите нормальные или немного увеличенные размеры сердца, плевро- перикардиаль-ные спайки, трудно подвергающиеся обратному развитию под влиянием актив-ной антиревматической терапии.При рецедивирующих ревмокардитах на фоне ранее развившегося порока сердца рентгенологическая картина может быть весьма разнообразной, но, как правило, с расширением и изменением конфигу-рации сердечной тени, иногда с плевро-перикардиальными спайками, которые хотя и с трудом, поддаются редукции под влиянием активной терапии.

3. На электрокардиограмме могут быть проявления кардиосклероза (постмиокар-дического), нарушения коронарного кровообращения, различного рода нару-шения ритма, с трудом поддающиеся антиревматической терапии. Электрокар-диографическая симптоматика обычно бедна, но упорна в смысле динамики при антиревматическом лечении.

4. Изменения со стороны крови малочисленны и неопределенны: СОЭ слегка уве-личена (если нет недостаточности кровообращения) или нормальна, при недос-таточности кровообращения понижена, СР-Б отсутствует или обнаруживавется в пределах одного плюса, количество глобулиновых фракций (главным образом ) слегка увеличено или в пределах верхней границ нормы, ДФА в пределах высокой нормы; содержание серомукоида нормально или понижено.

5. Серологические показатели в пределах высокой нормы или слегка повышены. Важна динамика этих показателей в течение болезни и вне зависимости от ин-теркуррентной инфекции. Низкие титры стрептококковых антител могут быть связаны с подавлением (истощением) иммунологической реактивности и не от-ражают истинного благополучия. Периодическое повышение титров, тем более, постепенное нарастание их при отсутствии инфицирования, может служить косвенным подтверждением активности ревматического процесса.

6. Повышение проницаемости капилляров в пределах I-II степени

Лабораторная диагностика

Нейтрофильный лейкоцитоз, достигающий 12-15х109/л, встречается лишь у больных с макчимальной активностью процесса. При этом обычно имеется сдвиг лейкограммы влево вследствие увеличения палочкоядерных форм, значительно реже в связи с появлением метамиелоцитов и миелоцитов. В большинстве случаев число лейкоцитов и лейкограмма не имеют существенного значения.

Анемия (гипо- или нормохромная) развивается в основном при хронических (затяжных и непрерывно рецидивирующих) формах острой ревматической лихо-радки. Число тромбоцитов в острый период болезни увеличивается, но впоследст-вии уменьшается, а у отдельных пациентов с хроническим течением болезни быва-ет субнормальным.

У большинства больных острой ревматической лихорадкой отмечается по-вышение СОЭ, достигающее максимальных цифр (50-60 мм/ч) при полиартритах и полисерозитах.

Заслуживают внимания сдвиги иммунологических показателей: нарастание титров противострептококковых антител - антистрептогиалуронидазы и анти-стрептокиназы более 1300, антистрептолизина более 1250; повышение уровня этих антител отражает реакцию организма на воздействие стрептококков и поэтому час-то возникает после любых стрептококковых инфекций (как и обнаружение в крови или моче стрептококковых антигенов). В связи с этим диагностическое значение содержания противострептококковых антител в сыворотке крови более весомо при отсутствии очагов хронической инфекции, а также при очень высоких титрах этих показателей (1:1000 и выше) и нарастании содержания всех указанных антител.

Дифференциальная диагностика

1. подострый инфекционный эндокардит;

2. инфекционный миокардит;

3. другие системные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, СКВ);

4. боррелиоз Лайма;

5. антифосфолипидный синдром;

6. артриты при вирусных и бактериальных инфекциях.

Комментариев нет:

Отправить комментарий